Регистрационный номер __________
Дата регистрации _______________
Подпись руководителя МБДОУ детский
сад комбинированного вида
«Серебряное копытце»
_____________/Зайцева Т. В.

Заведующему МБДОУ детский сад
комбинированного вида «Серебряное копытце»
Зайцевой Т. В.
______________________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя)
___________________________________________________
проживающего (ей) по адресу:
___________________________________________________
_____________________________________________________,
паспорт_____________________________________________,
(серия, номер, когда
_____________________________________________________,
и кем выдан)
контактный тел.:_______________________________________,
e-mail:________________________________________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять в Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение
детский
сад
комбинированного
вида
«Серебряное
копытце»
моего
ребенка
(подопечного)_________________________________________________________________________
Ф.И.О. (последнее - при наличии) ребенка

Дата рождения ______________, проживающего по адресу:__________________________________
_____________________________________________________________________________________
(индекс, город, улица, дом, квартира)

Свидетельство о рождении серия__________№___________выдано «____» ___________г.
_____________________________________________________________________________________________

Дошкольная группа ребенка:_____________________________________________________________
Необходимый режим пребывания ребенка:_________________________________________________
Желаемая дата зачисления ребенка в МБДОУ:______________________________________________
Информация о родителях (законных представителях) ребенка:
Ф.И.О.(последнее при наличии) родителей (законных представителей) ребенка
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Адрес места жительства, контактные телефоны_____________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)____________________
______________________________________________________________________________________
Информация о потребности в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе
дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и
воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации
инвалида ( при
наличии)_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Дата «___» __________20___г.

Подпись__________________

С Уставом МБДОУ детский сад комбинированного вида «Серебряное копытце», лицензией на
осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами, Правилами
внутреннего распорядка для воспитанников, Положением «О порядке приема воспитанников, их
перевода и отчисления» и др. документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников в МБДОУ детский сад
комбинированного вида «Серебряное копытце» ознакомлен(а).
Руководствуясь статьями 14,44 Федерального закона от 29.12.2012 года № 273-ФЗ «Об
образовании в Российской Федерации», даю согласие на обучение и воспитание моего
несовершеннолетнего ребенка на _______________________языке.
Дата_______________________

Подпись___________________